◆ 굴절이상과 굴절검사
Q. 레티노스코프에 관한 질문
제가 레트로 검안을 하다보면 한 1/4정도에서 1/2정도까지 빛이 들어가지 않는 경우가 있었습니다(또한 빛은 들어가는데 전체적으로 까만점들이 가득찬 경우도 있었습니다). 시력은 잘나옵니다(레티로 말고 AR과 자각적 검사로요). 처음엔 백내장인가 싶어서 펜라이트로 확인도 해보고, 안과로도 보내봤으나 별 이상이 없다는 말만을 들었다고 합니다.
A. 레티노스코프로 할 수 있는 검사는 타각적 굴절검사로 RGP를 처음 착용하는 환자는 눈물 때문에 시력표를 잘 읽지 못하는 경우가 있습니다. 이럴 때는 레티노스코프를 이용하여 over-refraction 하고, bi-focal 콘택트렌즈를 처방할 경우에도 레티노스코프를 유용하게 사용할 수 있다고 합니다. 환자의 독서거리에서 레티노스코프를 하면 되는데, 질환검사는 레티노스코프를 펜라이트처럼 사용하여 전안부 검사를 하거나 동공을 통해 수정체에 그림자 진 부분이 있는지 살펴보는 정도입니다.
A. 움직이는 점들이라면 후초자체박리등에 의한 floaters 같은 초자체 이상인 경우 그런 현상이 있을 것 같기도 합니다. 또한 각막이 영양증도 시력에 영향을 주지 않지만 그런 현상이 있습니다. 동공의 일부에서 망막반사광이 보이지 않을 경우가 있으면 직상검안경으로 안저를 관찰하여 반사광을 가로막는 원인을 찾아보겠습니다. 먼저 환자에게 커텐같은 것이 시야를 가리고 있는 느낌이 있는지 물어보면 좋겠습니다. 안과에서 산동안저검사를 했는지 물어보셨나요? 안저검사가 없었다면 안저검사를 받아보라고 권하시면 어떨까요? 펜라이트로 관찰할 수 있는 백내장의 종류는 아주 제한적이죠. 산동하지 않으면 슬릿램프로도 놓치는 백내장들이 있구요.
안저반사광이 일부소실되거나 심하게 어둡게 나타나지만 교정시력은 좋고 검영검사 경험이 많으신 것 같으니 원인이 될만한 일반적인 요소들은 이미 점검 해보셨을 테고 저는 아직 특별히 그런 경우를 겪어보지 못한 것 같습니다. 제 경우는 산동검사 결과까지 모두 알아보기 때문에 검영검사시 반사광의 원인이 되었을 이유들도 알게됩니다. 교정시력이 좋은 경우라면 심한 tilted disc(시신경유두가 각도를 가진 경우)가 있는 경우 반사광이 아리송하게 나타나는 것을 가끔 본 적 있습니다.
Q. 굴절력의 잦은 변화
2달 전 내원한 40세 여성인데 소프트 콘택트렌즈 15년 착용하였고, 각막 상태는 양호했습니다. 전안경도수는 R:-7.00-050*170/L:-6.50-0.50*40 이었고, 결막염으로 인하여 당분간 렌즈 착용을 중지하고 안경을 착용하려고 안경원을 방문하였으나, AR값이 이상하여 안경원에서 안과 검사를 권유하여 본원을 내원했는데, 결막염은 치료된 상태였으며 기존의 안경은 착용 어지러움을 호소하였습니다. 오전 AR상 R: -4.00-3.00*86/L: -1.75-5.50*86이고, MR은 R:-3.50-2.50*85(0.9)/L: -1.75-5.00*85(0.6), 두시간뒤 AR은 R:-3.75-3.00*84/L:-0.75-6.50*85 였는데 오후에는 AR이 R:-4.75-1.50*84/L: -3.00-4.25*88 이었습니다. MR은 R:-4.50-1.50*85(1.0)/L:-3.25-3.50*88(1.0)로 근시값응 높아지고 난시값은 줄어들었다. 1주일 후 재방문을 요청했는데, 이 여자분은 15년 정도 소프트렌즈를 착용했으며 소프트렌즈의 도수가 -7.50, -6.50을 착용한 상태이고, 렌즈 착용시 시력은 양안 0.9였다. 1주일 뒤 AR상으로 R:-5.25-1.00*86/L:-4.75-1.75*88로 검출되었습니다.
2주일 뒤 AR-6.50-1.00*86/-6.25-1.25*88이었고, 3주일 뒤에는 AR은 R:-6.75-0.75*86/-6.50-1.00*88 였으며, MR은 R:-6.50-0.50*85(1.0)/L:-6.25-0.50*85였습니다. 3주일 뒤의 MR값을 처방하였는데, 소프트렌즈의 장기간 착용으로 각막의 변형이 올 수 있다고는 알고 있었지만 이렇게까지 변형이 있을 줄은… RGP착용으로 인하여 각막의 변형이 많이 온 것은 봤는데, 토포가 없어 각막의 지형도는 파악할 수 없었지만 검사 상 소프트렌즈의 장기착용으로 인항 각막의 변형으로 인한 난시의 유발이라고 생각했는데, 정말 그런가요? 의문점은 소프트렌즈로 인한 각막의 변형이 얼마나 올 수 있는지? 또 이런 상황에서는 어느 정도의 시간을 두고 검사 후 처방을 해야 하는지, 정말 이 경우가 각막변형 때문에 생긴 난시인지, 이상한 사항은 베이스커브는 R:42.00 42.25/ L:42.50 43.00 정도에서 변화가 거의 없었다는 것입니다.
A. K값이 안정적이라면 특별히 각막의 변형을 우려하진 않겠습니다(물론 슬릿램프 검사나 다른 검사 중에 각막의 변형이 의심되는 부분이 없다면 말이죠.) 최종 검사에서 난시도수가 다시 낮아진 것으로 보아 백내장으로 인한 것은 아닌 것 같네요. 각막부종으로 인한 일시적인 굴절 변화를 의심해 볼 수 있겠고, 혈당 상승으로 인한 일시적인 수정체의 용적변화를 의심해 볼수도 있겠죠. 그리고 심리적 요인, 신체의 변화도 원인이 될 수 있습니다.
Q. 난시에 대해
저는 난시가 좀 있는데, 그게 기분에 따라 혼합난시도 되었다가 복성도 되었다가 기분 좋을 땐 단난시가 됩니다. 그런데 +도수는 한번 넣으면 계속 도수를 높여줘야 한다는데 안넣는게 더 나은 건가요? 그리고 제가 지금은 단난시 3.50정도인데 이 도수는 이론적으로 근시도수 -1.75로 교정가능하다라고 나오는데 정말 실제로도 그렇게 하나요?
A. 난시가 기분에 따라 혼합, 복성, 단난시로 바뀐다구요? 기분에 따라라기 보다는 조절에 따라 그런겁니다. +도수를 한번 넣으면 계속 도수를 높여줘야 한다는 말씀에 맞지 않으며, 단난시 -3.50을 -1.75 구면렌즈로 교정 가능하다고 하셨는데 ‘교정’의 정의에 따라 ‘yes’라고 할 수도 있고 ‘no’라고 할 수도 있습니다. -3.50 정도의 난시를 -1.75 구면도수로 교정하는 일은 매우 드물어서 거의 없다시피 합니다. 그러나 난시를 처방하지 않고 구면도수로만 처방할 경우 가장 선명한 상을 얻을 수 있는 방법입니다.
Q. 난시 검사
AR 상의 난시도수는 0.50에서 0.75입니다. 그런데 방사선 시표에서는 난시가 분명히 있고 크로스 실린더로 검사를 해도 난시축이 자꾸 뱅글뱅글 돌아갑니다(하는 수 없이 구면도수로 처방). 운무법은 시간상 여건이 안되고 다른 검사방법은 없는지 그리고 왜 이런 난시축이 돌아가는지요?
A. AR이 100% 정확하지 않다는 것은 잘 아시죠? 요즘은 아주 잘 만들어져서 꽤 근사치가 나오지만 여전히 정확하진 않더군요.
크로스실린더 검사를 제대로 하고 있는데도 불구하고, 크로스 실린더에서 난시축이 마냥 돌거나 도수를 한없이 높이거나 낮춰야 하는 경우에는 크로스실린더 검사를 포기해야할 수 밖에 없습니다.
각기 바른 방향으로 비스듬히 누운 시표의 선명도를 구분하지 못하는 환자들이 더러 있습니다. 방사선 시표에서 난시를 자각적으로 발견한다면 그걸 바탕으로 검사와 처방을 하시면 되겠죠.
◆ RGP 착용 후 충혈 및 이물질 부착
Q. k값
R: 7.844/8.07 41.875
L: 7.67 44/8.07 42
처방: 비구면
R: 790 -625 9.3
L: 790 -575 9.3
착용감도 좋고 잘 보이는데 자꾸 충혈이 되고 이물질이 낍니다. 근무처가 공항이라 환경이 많이 건조한 편인데 원인이 단지 그것뿐인지 아니면 다른 원인이 있는 것인지 궁금합니다.
A. 어느 제품인지는 모르겠으나 충혈과 이물질이 자주 낀다는 건 스팁한 처방으로 인항 증상 중 하나일 것 같습니다.
A. RGP 렌즈 재질의 품질을 따져보는 방법 중 요즘의 가장 큰 기준은 습윤성이 아닐까 싶습니다. 습윤성이 높으면 수분과 쉽게 접할 수가 있죠. 가공방법에서는 어디부터 비구면으로 만드냐와 폴리싱에 있는 것 같습니다.
A. 눈물의 성분중에 지방질이 증가되면 건안의 증상이 나타나면서 렌즈표면에 이물질이 잘 묻어납니다. 상안검을 뒤집어 보면 누선쪽에 지방성분이 방울방울 묻어있고 깨끗해 보이지도 않죠.
이러면 상안검을 유아용 비누를 면봉에 묻혀 닦아내고 온찜질로 제거를 해보시면 좋아지고 렌즈관리 용액을 세척액과 보존액을 따로 쓰시고 세척액은 알콜 성분이 들어가 있는 미라플로가 좋을 겁니다. 단백질 제거제도 쓰시기도 하고 하드용 인공누액도 쓰시면 좋은 결과가 생길겁니다.
A. 뿌옇게 되는 시간과 정도에 따라 이런 방법들이 전혀 먹히지 않을 수도 있습니다.
그렇게 되면 습윤각이 높은 재질로 바꿔줘야하며 그래도 뿌옇게 되면 소프트로 바꾸는 방법 외에는 없을 것 같습니다.