◆ 임상사례
Q. 교정이 잘 되지 않던 근거리 사위
2002.7.9. 초등학교 6학년 여학생, 안경장용 경험이 없었다.
그리고 칠판글씨가 잘 안보였고, 1시간 정도 책을 보면 눈이 피곤했다.
다른 건강상태도 양호했다.
검사>
나안시력: 원거리 R 0.4, L 0.5
근거리 R 0.8, L 0.9
AR 검사>
R-1.00-0.50*23
L-0.50-0.50*108
자각적 굴절검사>
R-0.50(0.8), L-0.50(0.8)
폭주근점:9cm
사위검사>
원거리 사위:3△BI
근거리 사위:13△BI
원거리 폭주력:*/6/1
근거리 폭주력:*/13/1
Caluclated AC/A비:9.2
조절 래그:R+1.25, L+1.00
의견>
교정시력이 0.8밖에 나오지 않아 여러 번 검사를 하였는데, 혹시 원시가 있지 않나하여 수차례 운무하였지만 원시가 없는 것으로 사료되었다. 그러나 근거리에서 +0.50일 때 더 잘 보인다고 하였고, 근거리 사위가 높은 편이며, AC/A비도 높고, 조절 래그가 높았다. 근거리에서 폭주여력과 효율이 좋지 않았으며, 조절력은 정상이나 조절기능이 충분하게 활동하지 않은 것으로 사료되었다.
처방>
원용은 완전교정하고, 근용은 별도의 안경으로 저교정이 바람직하며, 시기능 훈련 강화가 필요하다고 판단되었다.
결론>
가정형편이 어려워 원용만 하였다.
R-0.50, L-0.50
시기능 훈련을 꾸준히 할 것을 권하고, 3개월 후 다시 방문하라고 하였다.
◆ 사위와 안진
Q. 근시에 대해 2
우리는 근시를 두가지로 분류하여 배워 왔고, 그렇게 정설로만 알고 있었던 것이다. 위 가설에서 볼 때 굴절성 근시와 축성 근시를 따로 분류한 것이 아니라 근시에 대하여 추론한 것으로 볼 수가 있다. 양성학습에 의하여 굴절성 근시가 초기에 발생하고 양성 학습의 지속성으로 인하여 축성 근시가 점차적으로 발생한다는 가설이다.
근시 초기 발생은 조절과 폭주의 양성 학습에 의하여 굴절성으로 발생하며, 이러한 지속성 학습은 양성버젼스를 더 이상 만족할 수 없게 되므로 인하여, 각막과 수정체 전방의 깊이가 증가하면서 축성 근시로 진행하는 과정을 거친다는 것을 의미한다. 전방 깊이에 대한 가설 역시 현대에 들어서 주목받고 있는 이론 중의 한가지이다. 초기 굴절성 근시의 발생은 약 최소 3D에서 최대 6D까지 만들고 그 후에 축성 근시는 각막 후방 수정체 전방의 깊이가 증가하면서 (버젼스의 힘으로만 의존하면 초기 근시를 보충하기 위하여) 계속적인 근시 진행을 보인다고 할 수 있을 것이다.
이를 설명할 수 있는 것은 굴절 변화에 따른 폭주의 변화 AC/A비가 있으며 폭주근점이 학습에 따라서 변한다는 것으로 설명할 수 있습니다. 우리 눈의 근시 진행에 관한 의문점들이 이러한 과정을 통하여 진행하고 있음을 알 수 있다. 임상데이터에서도 볼 수 있듯이 가입도를 이용한 근용안경에 의하여 긴장되었던 양성 버전스와 폭주근점이 증가 현상을 보이는 것을 알 수가 있다. 증가한 버전스와 폭주근점은 이론에 대비하여 정확히 그 수치들이 결과로 보임을 알 수 있다. 가입도와 양성버젼스의 변화 및 AC/A비의 변화에 따른 사위량의 변화까지 모두가 그것을 입증하고 있다.
근시의 진행은 초기 굴절성 근시에서 출발하여 양성 버전스의 의존 범위를 넘는 최소 3D에서 최대 6D부터는 전방 깊이가 변하는 축성 근시로 발전하게 됨을 알 수 있다. 위 가설은 한국의 안경사가 제시한 가설적 형태이므로 어디 또는 어느 누구에서도 검증된바 없는 연구중에 있는 글임을 밝혀두는 바입니다.
A. AC/A비와 폭주근점에 대한 설명으로 가설을 설명하려 하신다면 먼저 낮은 AC/A비, 보통 AC/A비, 높은 AC/A비로 나누어 보아야 하겠죠. 자극에 의한 조절 시스템을 변화시킨다면 그 양이 적은 경우 융합에 의한 조절 시스템이 이를 상쇄하게 됩니다. 외사위로 설명을 시작하셨다면 정위나 내사위에 대한 설명이 있어야 합니다. 근시에 대한 추적 관찰을 이용한 통계적 연구에서는 아직까지 진행 정도가 내사위>위사위>정위의 순서로 보고되었습니다. 폭주근점을 증가시키는 문제에서는 융합에 의한 조절 시스템을 변화시켜 자극에 의한 조절 시스템에 영향을 주게 됩니다. 말씀하신 것보다는 자극에 대한 반응량이 적게 나오기에 딱 잘라서 3D까지의 근시를 역진행시킨다는 설명에도 역시 추가적인 설명이 필요합니다. 근시의 진행에서 근업에 의한 조절이 높은 영향을 주는 것은 사실입니다. 도리어 조절 이외에 어떠한 요인이 영향을 주었는가를 살펴보는 것은 어떨지요? 물론 각각의 요인들이 결과적으로는 조절과 연결되는 점도 많겠지만요.
A. 폭주근점에 대하여 약간의 부연 설명을 달아 놓겠습니다. 양안시를 유지할 수 있는 가장 가까운 근점을 정의한 것이 폭주근점입니다. 폭주근점은 조절근점보다 눈에서 더 가깝고 특별한 시기능이상이 발생하지 않는한 비교적 평생 일정하게 유지되므로 폭주근점의 평가는 눈에 대한 문제(근거리 작업의 유지성)를 간접적으로 평가할 수 있는 테스트이므로 안경사에 의한 검사시 포함되는 것이 일반적입니다. 조절성 폭주는 조절자극에 대한 폭주이고, 시간적 개념으로 접근할 수 있는 융합성 조절은 망막의 각 대응점에 상이 맺혀 있을 수 있도록 눈의 위치를 유지시키는 안운동 반사작용의 일환에서 어느 정도의 시간을 유지시킬 수 있느냐를 따지므로 여러 폭주의 조합을 위해 폭주근점을 정상적인 범위로 만들기 위한 시기능 훈련의 실시는 중요합니다. 아직까지 이향성 운동력을 강화시키는 운동법이 근시의 역진행을 이룰 수 있느냐를 증명할 정도의 통계적 수치는 없습니다. 글을 새로 작성하기 귀찮아서 그냥 꼬리말을 덧붙였습니다.
A. 행동검안(Behavioral Optometry)에 대해서 간략히 적습니다. 미국에서는 1920년대에 OEP(Optometric Extension Program)가 태동하면서 검안법이 많은 발전을 이루었습니다. 검안기법, 과학, 철학(형이상학) 등을 혼합하여 사용됨으로써 보다 구체화된 검안법이며 현재까지 매우 활동적으로 유지되고 있습니다. 시대가 흐르면서 많은 세분화를 거쳤으며 시기능의 개념과 시기능 훈련에 있어서 OEP가 많은 부분을 이끌고 있습니다. 아주 간략히 압축하여 표현하면 vision은 learned skill이고, 적절한 훈련을 통해서 시기능을 능률적으로 발전시킨다. 이는 Orthopthics(사시 교정학)과 배치되는 개념으로써 The Training of Visual Skill or Visual Training의 개념을 극대화시킵니다. OEP는 21항목검사를 기본으로 하여서 이를 분석하여 처방에 활용하는데 문제는 OEP가 자체적 기준을 마련하여 사용함으로써 기존 기준들에 익숙했던 검사자들이 새로운 기준을 다시 익히고 숙달해야 하는 문제가 있어서 보다 넓게 보편화되지는 못했습니다. 대개 일반적인 과정이라고 보기에는 힘들고 자체적인 대학원 시스템과 같은 구조의 학습으로 멤버쉽을 이루고 있는 것이 현실입니다.
1970년대에 3개의 유사한 단체가 모여 이루어진 COVD(The College of Optometrists in Vision Development)라든가 볼티모어 아카데미와 같은 곳들이 생겨남으로써 각기 나름대로 행동검안을 발전시키고 있습니다(호주나 영국 쪽도 있구요). Structural(classical) Optometry이라는 검안법의 분류를 들여다보면 전통적인 사례 분석적 접근법으로 시기능에 있어서 역학작용을 중요시하여 해부학적 생리학적, 광학적 모델, 그래프분석을 통한 검안을 한다는 의미이겠죠. 그럼 Functional Optometry라고 하면 시기능이 영향받는 주위환경에 대한 고려를 중시함으로써 굴절이상과 양안시 상태와 같은 원인에 근거로 하여 시기능의 스트레스를 본다는 개념입니다. 역시 OPE법을 바탕으로 치료 기준을 선택하는 경우가 많은 접근법입니다.
그럼 이를 통괄하는 개념인 행동검안은 주변 환경적 스트레스와 행동학적 관점에서 시기능을 고려하는데 시기능은 학습에 의해 변화시킬 수 있다. 시기능은 주위환경과 경험에 영향을 받는다. 시기능의 장애는 스트레스의 결과이다. 시기능은 적응성과 변화할 수 있는 능력이 있다를 주장하며 훈련법과 지도로써 시기능 문제의 진행을 막고 개선하여 문제를 해결하는 것에 중점을 둡니다. 이를 위해 피검사자의 행동학적 변화를 지속적으로 체크해야 하는데 예를 들어 +0.50의 근거리용 안경을 어떠한 이유에 의해(행동검안에서는 사용빈도가 좀 높은 편이죠) 사용하게 한다면 피검사자에게 매일 일정 항목을 지키고 어떠한 반응이 있었는지를 체크하는 등으로 검사자가 피검사자를 더 많이 보고 더 많이 관찰하며 더 많이 경험하며 더 많은 공부를 통해 거의 모든 시기능 문제를 해결할 수 있다고 주장합니다. 행동검안이란 특별한 것이 아니며, 되도록 모든 것을 유심히 관찰하고 문제를 인식하고 자의적 의식을 통한 문제 해결을 제시하며 발전한 검안법의 분류일 뿐입니다. 피검사자가 이상하게 반응한 행위를 놓치지 않고 이를 과학적으로 논하며 철학적으로 생각하고 피검사자와 교류하여 피검사자가 의식적으로 문제를 해결하도록 노력하게 만든다면 그것이 어떻한 행태로 나타나든지 Behavioral Optometry처럼 근사한 이름을 붙여서 말할 수도 있기에 그 한계와 근거가 불명료합니다.
우리나라와 같은 경우는 도리어 이러한 방식의 검안법이 나름대로 발달되어 있으나 아직 체계적인 관리가 되지 못하고 있다고 봐야하지 않을까요? 몇몇 분들은 스스로 여러 분석법을 통합하였다가 다시 분류하여 사용함으로써 나름대로 Bebavioral Optometry의 활용을 이루어내신 분들이 있다고 봅니다. 행동검안은 기술이며 과학이고 철학이며 분석학이고 심리학입니다.